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난임치료

ㆍ감수 : 건양대학교 산부인과 교수 이성기
배란장애의 치료
일반적으로 배란유도는 주로 무배란이나 희소배란의 진단을 받은 여성에게 행 해진다. 그러나 원인불명의 난임여성이나 일반적인 배란유도로 양질의 난자를 얻는데 실패하는 경우 과배란유도를 통한 임신시도가 상당히 의미가 있다.
일반적인 배란유도는 자연적인 정상 배란주기에 가깝게 1-2개의 성숙된 난자 를 얻을 수 있도록 시도되나, 과배란유도는 양질의 성숙난자를 여러 개 얻도록 해서 임신율을 높이는데 그 목적이 있다.

어떠한 경우라도 난포가 충분히 자랐다고 판단되면 적절한 시기에 난포가 파열 되도록 하기 위해서 hCG 주사를 투여하는 것이 원칙이고, 아울러서 성 관계를 권하거나 인공수정시술 등을 한 후에는 반드시 난포가 파열되었 는지를 확인해서 난포성 낭종의 발생 여부나 LUF 여부를 판단함이 바람직하다.
Clomiphene Citrate (클로미펜)
CC(Clomiphene Citrate)는 비스테로이드 triphenyl ethylene의 유도체로서 환 자의 배란유도시 일차적으로 가장 많이 사용되는 약제이며, 심각한 부작용이 없는 비교적 안전한 약제이다. 작용기전은 아직도 명확하지는 않지만, 시상하부와 뇌하수체의 에스트로겐 수용체에 경쟁적으로 결합해서 에스트로겐 농도 를 실제보다 낮게 감지하도록 함으로써 음성 되먹임기전에 의해 시상하부에서의 GnRH 합성과 방출을 증가시킨다. 결과적으로 뇌하수체의 LH와 FSH분비 를 증가시켜서 난포의 성장을 촉진시키게 되는 것이다.
그러나 이처럼 에스트로겐 수용체에 결합하는 기전은 자궁 및 자궁경부에서도 일어나기 때문에 항에스트로겐 효과가 나타나서 자궁경부의 점액 분비나 자궁 내막의 정상적인 증식에 방해가 되기도 한다. 따라서 배란유도에는 성공적이라 고해도 내막증식이나 점액 분비에 부정적인 영향을 주어서 임신에 불리할 수 있 으므로 유의해서 관찰해야 한다.
기본적인 투여 방법은 생리 5일째부터 50-100mg을 5일간 경구 투여한다. 투 여 후 생리 12-13일째부터 적절한 간격으로 질식초음파를 통해서 난포의 크 기를 측정하고, 난포의 크기가 18-20mm 이상이 되면 난포의 갯수에 따라서 hCG를 5,000-10,000 IU 근육주사하여 난포의 파열을 유도한다. 난포의 성장 이 기대에 미치지 못하면 투여 용량을 50mg씩 증량하지만, 하루 용량은 200-250mg까지를 최대용량으로 본다.
CC로 배란되는 여성의 약 75%는 50-100mg에서 이루어지며, 배란이 확인되 고 점액이나 자궁내막의 상태가 그리 나쁘지 않다면 같은 용량의 같은 방법으 로 임신시도를 약 4-6회 반복해 본다. 자궁점액의 상태가 나쁠 경우에는 conjugated estrogen 0.625-2.5mg/D 혹은 ethinyl estradiol 75-150μg/D 를 생리 7-8일째부터 약 1주일간 투여하기도 하나 치료효과가 그리 뛰어난 편은 아니다. 점액이 개선되지 않는 경우에는 배란유도방법을 달 리 하거나 혹은 인공수정을 고려해보아야 한다.
한주기당 임신율은 약 20-25% 정도 되고, 4-6회 반복했을 경우 총 임신율은 약 40-50% 정도 되며 다태임신이 약 5% 정도에서 발생된다. 심각한 부작용은 없으나 간혹 다낭성난소증 등의 환자에게서 난소과자극증후군 이 발생되기도 한다. 난포성 난소낭종이 발생되는 예는 비교적 흔한 편이나 대 부분 자연적으로 소실되며, 소실될 때까지는 연속적인 CC 투여는 삼가는 것이 좋다.
CC+hMG (성선자극호르몬)
CC 투여에 실패한 환자에게 CC 투여 시 hMG를 함께 투여하는 배란유도의 한 방법으로서, CC 단독투여보다는 성장되는 난포의 수를 더 많이 기대할 수 있고 자궁내막이나 점액의 상태도 호전될 수 있다.
투여 방법은 여러 가지가 있으나, 가장 기본적인 방법은 생리 3일(#3)째부터 CC 100mg을 5일간 투여하면서 이와 병용해서 hMG 150IU을 생리 3일째, 5 일째, 7일째 투여한다.
생리 9일째 초음파검사로 난포의 크기를 확인하고 우성 난포의 크기가 18-20mm로 충분히 성장되었다고 판단되면 hCG 주사를 5,000-10,000mg 투여한다. 만일 난포의 크기가 부족하면 hMG를 한차례 더 주사하고 역시 이틀 후에 다시 초음파검사로 난포의 크기를 확인한다.
다른 투여방법으로는 CC 100mg을 생리 3일째부터 5일간 투여하면서 hMG 주사는 생리 6-7일째부터 매일 75-150IU를 투여하는 방법이다. 역시 우성난 포의 크기가 18-20mm 되면 위와 같은 방법으로 hCG 주사를 투여한다.
hMG 단독투여
생리 3일째에 초음파검사를 실시해서 골반 내의 이상 여부를 관찰한 후 hMG 150IU를 투여하기 시작한다.
2-3일 간격으로 초음파검사를 계속해서 우성난 포의 크기가 18mm 이상 되면 hMG 투여를 중단하고 hCG 10,000IU를 주사 한다. 배란유도는 매우 효과적으로 수행이 되지만, 많은 수의 난포가 성장되면서 난 소과자극증후군(OHSS)이나 다태임신 등의 합병증이 발생되기도 한다. 따라서 hCG를 투여할 당시 난포의 수가 많아서 난소과자극증후군의 발생이 우려되면 혈청 E2 수치를 측정해 본다.
만일 E2 수치가 1,500-2,000pg/ml 이상이 되 면 OHSS의 발생의 위험을 줄이기 위해서 hCG의 투여를 보류하거나 5,000IU 정도로 감량해서 투여하기도 하고, 혹은 하루 이상 지체한 후에 hCG를 투여하 기도 한다.
hCG 투여 후 약 24-48시간 정도에 성관계를 갖거나 인공수정시술을 한 후에 는 황체기결함을 방지하기 위해서 progesterone제를 투여하거나 hCG를 매 3 일마다 1,000-2,000IU씩 3-4차례 투여한다.
recombinant FSH
최근 유전공학의 발전은 DNA의 재조합 기법으로 순수한 FSH, LH, hCG 등의 생산을 가능하게 하였다.
이들은 그동안 사용되어 왔던 urinary gonadotropin 에 비해서 불순물이 거의 없기 때문에 통증없이 피하주사가 가능하다는 장점이 있다.
urinary gonadotropin은 원료의 수집과 생산 공정의 어려움으로 점차 생산이 줄어들고 있는 반면 recombinant 제제가 점차 보급되고 있으나, 아직은 그 가격이 현저하게 비싸서 일선에서 쉽게 사용하기에는 어려움이 많은 편이다.
현재 생산되어 보급되고 있는 recombinant FSH 제제로는 Puregon(Organon, follitropin α)과 Gonal-F(Serono, follitropin β)가 있다. FSH로만의 배란유도가 hMG를 사용한 배란유도에 비해서 배란률이나 임신율에 있어서 뚜렷하게 유리하다는 확신은 아직 없다. 또한 난소과자극증후군 등의 발생도 유리하지 못하므로 아직은 hMG 치료에 실패한 경우에 시도해 봄 이 적합할 것으로 보인다.